云南省本级职工基本医保门诊共济保障推行细节

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云南省本级职工基本医保门诊共济保障推行细节第一章总则第一条为贯彻落实打造完善职工基本医保门诊共济保障机制,依据《国务院办公厅关于打造完善职工基本医保门诊共济保障机制的指导建议》(国办发〔2021〕14号)《云南人民政府办公厅关于

云南省本级职工基本医保门诊共济保障

推行细节

第一章 总则

第一条为贯彻落实打造完善职工基本医保门诊共济保障机制,依据《国务院办公厅关于打造完善职工基本医保门诊共济保障机制的指导建议》(国办发〔2021〕14号)《云南人民政府办公厅关于印发云南职工基本医保门诊共济保障推行方法(暂行)的公告》(云政办规〔2021〕1号)精神,结合省本级工作实质,拟定本推行细节。

第二条本推行细节以习近平新年代中国特点社会主义思想为指导,坚持“保障基本、统筹共济,平稳过渡、政策连续,协同联动、因地制宜”的基本原则,将门诊成本纳入省本级职工医疗保险统筹基金支付范围,改革省本级职工医疗保险个人竞价推广账户,提升医疗保险基金用效率,逐步减轻参保职员医疗成本负担。

第三条本推行细节所指的省本级职工医疗保险门诊共济保障,包含职工医疗保险一般门诊(含门诊检查)与门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医疗保险谈判药品门诊保障、日间手术等。

第四条本推行细节适用于省本级职工医疗保险全体参保职员。

第五条省医疗保障局负责省本级职工医疗保险门诊共济保障的政策拟定。省医保基金管理中心(以下简称省医疗保险中心)负责省本级职工医疗保险门诊共济保障工作的组织推行。

第二章 门诊保障

第六条省本级职工医疗保险参保职员在定点医疗机构门诊就诊,产生符合医疗保险规定的政策范围内医疗成本(以下简称政策范围内成本),包含:药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等成本,纳基础知识诊保障。

第七条在一个自然年度内(下同),参保职员一般门诊就诊每次结算,政策范围内成本统筹基金起付标准:一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站等,下同)30元,二级定点医疗机构60元,三级定点医疗机构90元。

在职职工一般门诊政策范围内成本统筹基金支付比率:一级及以下定点医疗机构60%,二级定点医疗机构55%,三级定点医疗机构50%。退休职员的支付比率高于在职职工5个百分点。

一般门诊政策范围内成本统筹基金年度最高支付限额为6000元,与住院年度最高支付限额分别计算。超越6000元最高支付限额的一般门诊政策范围内成本,根据就诊定点医疗机构省本级(下同)住院支付比率实行,统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第八条职工医疗保险门诊慢性病政策范围内成本统筹基金起付标准为300元,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比率为80%;单个病种统筹基金支付限额为2000元,每增加一个病种增加1000元,统筹基金年度最高支付限额上限为5000元,与住院年度最高支付限额分别计算。

第九条职工医疗保险门诊特殊病政策范围内成本,统筹基金起付标准为880元,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比率根据就诊定点医疗机构住院支付比率实行;统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第十条 在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救(含院前急诊抢救),政策范围内成本统筹基金起付标准、支付比率实行救治医疗机构级别(一级及以下按一级实行)住院起付标准、支付比率,统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第十一条符合条件的协议期内国家医疗保险谈判药品,在二级及以上定点医疗机构门诊按诊疗规范(指南)就诊或开具门诊处方的成本,扣除先行自付10%政策范围内成本后,统筹基金起付标准为880元,每种谈判药每年支付一次起付标准,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比率实行就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比率;统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。在一般门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、日间手术等其他门诊共济保障中用的国家医疗保险谈判药品,根据相应门诊共济保障政策所规定的起付标准实行。

第十二条日间手术统筹基金起付标准根据就诊定点医疗机构住院起付标准减半实行,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比率实行就诊定点医疗机构住院支付比率;统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第三章 个人竞价推广账户管理

第十三条在职职工个人缴纳的基本医保费,全部计入个人竞价推广账户,计入标准为本人参保交费基数的2%。单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金。

第十四条 退休职员个人竞价推广账户继续由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹区域推行改革当年基本养老金平均水平的2%。

第十五条个人竞价推广账户主要用于支付参保职员在定点医疗机构或者定点零售药房发生的政策范围内自付成本。可以用于支付:

(一)参保职员本人(授权人)及其配偶、爸爸妈妈、子女(用人)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗成本,与在定点零售药房购买具备国家医疗保险标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的成本。

(二)参保职员的配偶、爸爸妈妈、子女参加城乡居民基本医保等的个人交费。

(三)参保职员及其配偶、爸爸妈妈、子女参加职工大额医疗成本补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人交费。

(四)配偶、爸爸妈妈、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定实行。

第十六条个人竞价推广账户不能用于公共卫生成本、体育健身、养生保健消费和健康体检等不是基本医保保障范围的支出。

第十七条个人竞价推广账户余额可以结转用和继承。职工医疗保险关系转移时,因转入地无个人竞价推广账户等特殊缘由,个人竞价推广账户余额没办法转移接续的,可申请一次性清退。

第四章 经办服务与系统建设

第十八条个人竞价推广账户用于第十四条的支付前,需先进行个人竞价推广账户共济的绑定。参保职员可通过“云南医疗保险”小程序或到云南医疗保障局服务大厅(环城南路439号)自愿为其配偶、爸爸妈妈、子女进行个人竞价推广账户共济绑定。绑定职员分授权人和用人,授权人为个人竞价推广账户共济绑定的申请人,用人为授权人的配偶、爸爸妈妈、子女,仅限于云南内参保职员。具体绑定步骤可在云南医疗保障局官方网站或公众号查看。

个人竞价推广账户共济用时,优先用本人个人竞价推广账户,个人竞价推广账户余额不足时,再用个人竞价推广账户共济授权人的个人竞价推广账户余额。

第十九条 个人竞价推广账户共济用。参保职员及其配偶、爸爸妈妈、子女在定点医药机构就医或者配药时所发生的政策范围内成本,用医疗保险凭证(含社会保障卡、医疗保险电子凭证等,下同)根据下列规定办理:

(一)参保职员的配偶、爸爸妈妈、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗成本,与在定点零售药房购买纳入国家医疗保险信息管理软件,具备国家医疗保险标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的成本,个人竞价推广账户绑定后,凭用人的医疗保险凭证结算。

(二)授权人和用人在同一统筹区,用人在省本级两定医药机构所发生的成本由省医疗保险中心与两定医药机构对账、结算;当授权人和用人在不同统筹区,用人在两定医药机构用授权人个人竞价推广账户所发生的成本,由两定医药机构与所属统筹区经办机构对账、结算后,由省异地成本结算中心负责清算。

第二十条参保职员及其配偶、爸爸妈妈、子女参加个人城乡居民基本医保、职工大额医疗成本补助、长期护理保险等的个人交费与购买商业健康保险,根据下列规定办理:

(一)参保职员本人缴纳职工大额医疗成本补助、长期护理保险成本时,参保职员可通过“云南医疗保险”小程序或云南医疗保障局服务大厅申请用本人个人竞价推广账户交费。

(二)参保职员的配偶、爸爸妈妈、子女参加个人城乡居民基本医保、职工大额医疗成本补助、长期护理保险等的个人交费,参保职员可通过“云南医疗保险”小程序或云南医疗保障局服务大厅申请用本人个人竞价推广账户为其交费。

(三)省医疗保险中心在接到参保人代缴申请后,经系统自动审核其竞价推广账户余额满足缴纳金额,并封存其代缴保费金额,由医疗保险经办机构每月十日前向同级财政部门报送资金划拨计划,由同级财政部门通过财政专户进行划拨,划拨完成后,医疗保险部门通过信息共享平台实行省级“总对总”,将标识为“个人竞价推广账户代缴”、交费档次设置为“0”的信息实时推送至税务部门。各参保统筹区域医疗保险部门将个人竞价推广账户代缴职员、金额提供同级税务部门。授权人与用人不在同一统筹区的,由省异地成本结算中心负责清算,授权人与用人在同一统筹区的,由各统筹区自行清算。

(四)参保职员以其配偶、爸爸妈妈、子女为被保险人,购买商业健康保险时,可用本人个人竞价推广账户向已与省医疗保险中心签订医疗保险服务协议的商业保险公司进行购买。所发生的个人竞价推广账户成本由商业保险公司与省医疗保险中心进行对账、结算。

第二十一条商业健康保险有关商品条约按中国银行保险监督管理委员会有关规定经审批或备案后,由其所属商业保险公司与省医疗保险中心签订医疗保险服务协议。有关商业健康保险商品由省医疗保险中心、省监评中心赋码后纳入省本级医疗保险系统管理。

第二十二条推进门诊共济保障异地就医直接结算。退休异地安置职员、长期驻外员工及按规定转诊异地就医的参保职员,可以在备案后到统筹区域外的异地定点医疗机构就医,门诊共济保障成本实行联网直接结算。就医时未能联网结算的,凭其医疗保险凭证、医疗成本发票、成本明细、病历等材料到省医疗保险中心手工报销。

涉及跨统筹区异地清算的个人竞价推广账户资金由省异地成本结算中心根据“省级统一清分、按月全额拨付”的原则统一负责清算。清算的个人竞价推广账户资金由医疗保险经办机构向同级财政部门报送用款申请,同级财政部门通过财政专户,按月全额划拨清算的个人竞价推广账户资金。

第五章 支付方法

第二十三条一般门诊按项目付费。积极探索打包付费,对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按疾病诊断有关分组付费。科学合理确定医疗保险药品支付标准,引导医疗机构和患者主动用疗效确切、价格适当的药品。

第二十四条 符合规定的“网络+”门诊医疗服务纳入保障范围,产生的政策范围内成本按网络医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。

第二十五条逐步打造药品“双通道”保障机制,参保职员持外配处方在“双通道”定点零售药房配药,产生的政策范围内成本按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。

第六章 基金管理与监督

第二十六条省本级职工医疗保险单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金。在职职工个人竞价推广账户由个人缴纳的基本医保费计入。调整统筹基金和个人竞价推广账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提升参保职员门诊待遇。

在职工基本医保基金会计科目“5401其他支出”科目下设的个人竞价推广账户基金下新增“门诊共济支出科目”,对于发生的门诊共济支出,计入该科目。

第二十七条革新门诊就医服务管理方法,完善医疗服务监控、剖析和考核体系,严格医疗保险定点服务协议管理,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第二十八条 加大基金稽核规范和内控规范建设,加大对个人竞价推广账户用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗成本的监管,严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为,严格控制将住院期间的检查等成本分解、转嫁由门诊统筹支付,确保基金安全高效、合理用。打造医疗保险基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为。落实就医地医疗保险经办机构对异地门诊就医、个人竞价推广账户用等经办服务管理。

第七章 宣传引导

第二十九条牢牢学会意识形态工作的主动权、主导权、话语权,在中央驻滇媒体、省市级主流媒体,政府官方网站、公众号等新媒体平台广泛拓展职工医疗保险门诊共济保障政策宣传引导和解析回话,制作刊播公益广告,扩大社会各界知道度,凝聚社会共识和改革合力,推进参保职员树立“无病时帮他人,有病时每人帮我”的医疗保障共建共享、互助共济理念,打造好社会环境。

第八章 附则

第三十条省本级参保职员企业补充医保、公务员医疗补助、建国初期参加革命工作部分退休干部医疗补助等政策维持总体稳定,并与职工医疗保险门诊共济保障机制相衔接。一般门诊成本,经基本医疗保险报销后,个人负担部分符合规定的继续按相应政策予以保障。

第三十一条省本级职工医疗保险门诊共济保障机制在肯定时期内维持稳定,以后依据社会经济进步,由省医疗保障局会同省财政厅研究调整。

第三十二条 本推行细节自2022年4月1日起实行,由省医疗保障局负责讲解。返回搜狐,查询更多